Inschrijven 

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in de praktijk. Wij nemen dan contact met u op om een eerste consult in te plannen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Wijzigingen in uw gegevens kunt u telefonisch of via onderstaand formulier doorgeven. Wanneer u zich wil uitschrijven uit de praktijk, vermeld dan het adres en email van uw nieuwe tandarts zodat wij uw dossier kunnen doorsturen.

Ten behoeve van bereikbaarheid en het bevestigen van afspraken verzoeken wij uw telefoonnummers en uw emailadres door te geven. Vul het formulier a.u.b. zo volledig in i.v.m. bereikbaarheid. Al uw gegevens worden door ons vertrouwelijk behandeld.

Houd u rekening met de kosten van de intake. Deze bedragen voor een reguliere intake 40,88 , tijdsduur 20 min, exclusief eventuele foto's en behandeling. De kosten voor een antroposofische intake bedragen bedragen 96,81, tijdsduur 30 min, exclusief eventuele foto's en behandeling.

Dit betreft een
   

Persoonsgegevens


voorletters
voornaam
tussenvoegsels
achternaam
Burger Service Nummer (BSN)
geboortedatum

Adresgegevens

straat/nummer
postcode/plaats
e-mailadres
telefoon
mobiel
telefoon werk

Belangrijke informatie / opmerkingen

Schrijf hieronder belangrijke informatie over bijvoorbeeld uw gezondheid en medicijngebruik. Of geef een aanvulling op uw wijziging of in/uitschrijving.

print deze pagina...

Tandartsenpraktijk Aesculus Cortex 2011-2017